Resumos

ARTIGOS ORIGINAIS

Preços e disponibilidade de medicamentos no Programa Farmácia Popular do Brasil

Precios y disponibilidad de medicamentos en el Programa Farmacia Popular de Brasil

Cláudia Du Bocage Santos Pinto^I; Elaine Silva Miranda^I; Isabel Cristina Martins Emmerick^I; Nilson do Rosário Costa^II; Claudia Garcia Serpa Osorio de Castro^II

^IPrograma de Pós-graduação em Saúde Pública. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP). Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^IIENSP-Fiocruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

^{Correspondência | Correspondence} Correspondência | Correspondence: Cláudia Du Bocage Santos Pinto Núcleo de Assistência Farmacêutica ENSP/Fiocruz R. Leopoldo Bulhões, 1480 - sala 629 21041-210 Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: clabocage@fiocruz.br

RESUMO

OBJETIVO: Analisar o desempenho do Programa Farmácia Popular do Brasil perante os setores público e privado, em relação a: disponibilidade, preço e custo, para o paciente, de medicamentos para hipertensão e diabetes.

MÉTODOS: Foi utilizada a metodologia desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde em conjunto com a Ação Internacional para Saúde, para comparação de preços e disponibilidade de medicamentos. A pesquisa foi aplicada em maio de 2007, em estabelecimentos de diferentes setores [público, privado e as modalidades própria (FPB-P) e expansão (FPB-E) do Programa], em 30 municípios do Brasil. Os quatro medicamentos analisados foram: captopril 25mg e hidroclorotiazida 25mg, para hipertensão, e metformina 500mg e glibenclamida 5mg, para diabetes.

RESULTADOS: O FPB-E apresentou maior disponibilidade de medicamentos e o setor público, a menor. Tanto no setor público quanto na FPB-P o percentual de disponibilidade de similares foi maior que o de genéricos. A comparação de preços entre os setores mostrou menor preço de aquisição no FPB-E, seguido pelo FPB-P. O FPB-E apresentou economia superior a 90% em relação ao setor privado. O número de dias de trabalho necessários para aquisição de tratamentos para hipertensão e diabetes foi menor no FPB-E.

CONCLUSÕES: A menor disponibilidade encontrada no setor público pode ser uma das justificativas para migração dos usuários do setor público para o FPB. Os altos preços praticados pelo setor privado também contribuem para que o Programa seja uma alternativa de acesso a medicamentos no País.

Descritores: Preço de Medicamento. Medicamentos Essenciais. Setor Público. Setor Privado.

RESUMEN

OBJETIVO: Analizar el desempeño del Programa Farmacia Popular de Brasil frente a los sectores público y privado, con relación a: disponibilidad, precio y costo para el paciente, de medicamentos para hipertensión y diabetes.

MÉTODOS: Fue utilizada la metodología desarrollada por la Organización Mundial de la Salud en conjunto con la Acción Internacional para Salud, para comparar los precios y la disponibilidad de medicamentos. La investigación fue aplicada en mayo de 2007, en establecimientos de diferentes sectores [público, privado y las modalidades propia (FPB-P) y expansión (FPB-E) del Programa], en 30 municipios de Brasil. Los cuatro medicamentos analizados fueron: captopril 25 mg e hidroclorotiazida 25 mg, para hipertensión, y metformina 500 mg y glibenclamida 5 mg, para diabetes.

RESULTADOS: El FPB-E presentó mayor disponibilidad de medicamentos y el sector público, la menor. Tanto en el sector público como en la FPB-P el porcentaje de disponibilidad de similares fue mayor que el de los genéricos. La comparación de precios entre los sectores mostró menor precio de adquisición en el FPB-E, seguido por el FPB-P. El FPB-E presentó economía superior a 90% con relación al sector privado. El número de días de trabajo necesarios para adquisición de tratamientos para hipertensión y diabetes fue menor en el FPB-E.

CONCLUSIONES: La menor disponibilidad encontrada en el sector público puede ser una de las justificativas de la migración de los usuarios del sector público al FPB. Los altos precios practicados por el sector privado también contribuyen para que el Programa sea una alternativa de acceso a medicamentos en Brasil.

Descriptores: Precio de Medicamento. Medicamentos Esenciales. Sector Público. Sector Privado.

INTRODUÇÃO

Hipertensão e diabetes são importantes fatores de risco para desenvolvimento e agravamento de doenças cardiovasculares.⁶ No Brasil, constituem a principal causa de morbidade e mortalidade, tendo elevado impacto econômico individual e para os sistemas de saúde.^11,ª a Ministério da Saúde. Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus. Manual de hipertensão arterial e diabetes mellitus [Internet]. Brasília, DF; 2001 [citado 2008 maio 20]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/miolo2002.pdf

O fornecimento gratuito pelo governo e o pagamento direto pelos usuários são as mais representativas formas de provisão de medicamentos no País. Entre 2003 e 2007, houve aumento de 144% nas despesas do governo federal com medicamentos de distribuição gratuita.^b b Vieira FS, Mendes ACR. Evolução dos gastos do Ministério da Saúde com medicamentos [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde, Secretaria Executiva; 2007 [citado 2008 maio 20]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/estudo_gasto_medicamentos.pdf Em 2003, os gastos com medicamentos representavam aproximadamente 75% dos gastos com saúde das famílias de baixa renda.^c c Instituto Brasileiro de Geografia Estatística. Pesquisa de orçamentos familiares 2003. Rio de Janeiro; 2003 [citado 2008 maio 06]. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/pof/2003/default.shtm

Em 2004, o Programa Farmácia Popular do Brasil (FPB) surgiu como modalidade de co-pagamento. O modelo próprio (FPB-P) é gerido pelo Ministério da Saúde (MS) e pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), por convênios firmados com parceiros públicos ou privados sem fins lucrativos. O valor é único para cada medicamento e o mesmo para todas as 407¹² (em 2007) unidades próprias do País. A lista de medicamentos é composta por 107 itens, representando 96 fármacos.^d d Ministério a Saúe. Elenco e meicamentos o Programa Farmácia Popular o Brasil. Brasília, DF [citao 2008 maio 14]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tabela_farmaciapopular_abril08.pdf

O modelo expansão (FPB-E), de 2006, é responsável pela capilaridade do Programa. O MS credencia farmácias privadas que oferecem medicamentos de seu estoque próprio. Em 2007, 13 medicamentos direcionados para algumas condições de morbidade^e e Ministério da Saúd. Portaria nº 1414, d 13 d junho d 2007. Altra a Portaria nº 491, d 9 d março d 2006, qu dispõ sobr a xpansão do Programa "Farmácia Popular do Brasil". [citado 2008 maio 14]. Disponívl m: http://www.conass.org.br/admin/arquivos/PORTARIA_GM_NR_1414_15_JUNHO_2007.pdf eram oferecidos em mais de 4.300 farmácias credenciadas. A expectativa é que metade das 50 mil farmácias comerciais existentes no País seja credenciada.^f f Ministério da Saúde. Acordo com CEF aperfeiçoa programa Farmácia Popular do Brasil. Brasília, DF; 2007 [citado 2008 jun 09]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/noticias_ detalhe.cfm?co_seq_noticia=34677

No FPB-E podem ser escolhidas versões referência, genérica ou similar disponíveis. Os valores pagos pelo usuário variam em função da versão e do preço praticado, calculado com base em valor de referência (VR) estabelecido para cada medicamento. Quando o valor de venda for igual ou maior que o VR, o governo paga 90% do VR; quando menor, paga 90% do valor de venda.^g g Ministério da Saúde. Portaria nº 491, de 9 de março de 2006. Dispõe sobre a expansão do Programa "Farmácia Popular do Brasil". [citado 2008 outubro 02]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria-491-2006.pdf

O objetivo do presente artigo foi avaliar o desempenho do FPB em relação aos setores público e privado, por meio de comparação de: disponibilidade de medicamentos entre o setor público, FPB-P e FPB-E; preços e percentual de economia; e estimativa de dias de trabalho necessários para aquisição de tratamentos para hipertensão ou diabetes, no setor privado, FPB-P e FPB-E.

MÉTODOS

Esta análise é parte de estudo transversal que utilizou metodologia da Organização Mundial da Saúde (OMS) em parceria com a Ação Internacional para Saúde (AIS). O estudo foi adaptado à realidade brasileira, aplicado pela primeira vez em âmbito nacional em maio de 2007, e será referido doravante como o estudo OMS/AIS brasileiro.

O estudo OMS/AIS brasileiro teve por objetivo coletar dados sobre preços e disponibilidade de medicamentos em diferentes pontos dos setores do sistema de saúde no País.¹⁴ Os municípios incluídos foram selecionados por meio de um processo de amostragem intencional, buscando incluir em uma mesma região distintos cenários, sem pretensão de representatividade nacional ou por setor. A seleção de municípios e unidades visitadas em cada município não considerou população ou número de unidades públicas ou privadas existentes. O número de estabelecimentos visitados em todos os setores seguiu critérios descritos em outro estudo.¹⁰ Não houve perdas em relação aos pontos de observação visitados. Ao todo foram 182 unidades visitadas, em 30 municípios do País: 30 públicas, 101 privadas, 25 FPB-P e 26 FPB-E.

Todas as unidades FPB-P nos municípios selecionados foram visitadas e, para completar o número máximo de cinco unidades, incluíam-se as unidades de FPB-E.

O critério de seleção dos medicamentos foi que eles estivessem presentes em todos os setores. A lista do FPB-P é composta de sete medicamentos para tratamento de hipertensão e de dois para o tratamento de diabetes.^d d Ministério a Saúe. Elenco e meicamentos o Programa Farmácia Popular o Brasil. Brasília, DF [citao 2008 maio 14]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/tabela_farmaciapopular_abril08.pdf O elenco da FPB-E engloba cinco medicamentos para hipertensão e quatro para diabetes.^e e Ministério da Saúd. Portaria nº 1414, d 13 d junho d 2007. Altra a Portaria nº 491, d 9 d março d 2006, qu dispõ sobr a xpansão do Programa "Farmácia Popular do Brasil". [citado 2008 maio 14]. Disponívl m: http://www.conass.org.br/admin/arquivos/PORTARIA_GM_NR_1414_15_JUNHO_2007.pdf Foram selecionados quatro medicamentos presentes tanto na lista do estudo OMS/AIS brasileiro quanto nos FPB-P e FPB-E, todos na forma farmacêutica comprimido: captopril 25mg e hidroclorotiazida 25mg, para hipertensão, e metformina 500mg e glibenclamida 5mg, para diabetes.

A caracterização de medicamento de referência, genérico e similar adotou as definições das versões constantes na normativa legal.^h h Brasil. Lei nº. 9.787, de 10 de fevereiro de 1999. Altera a Lei nº. 6.360, de 26 de setembro de 1976, que dispõe sobre a vigilância sanitária, estabelece o medicamento genérico, dispõe sobre a utilização de nomes genéricos em produtos farmacêuticos e dá outras providências. Brasília, DF; 1999 [citado 2008 nov 05]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9787.htm

A disponibilidade foi definida como a presença de pelo menos uma unidade do medicamento na unidade/estabelecimento visitado, variando entre 0 (não disponível) e 1 (disponível). Para o cálculo da disponibilidade média por versão foram feitos somatórios dos valores de disponibilidade de cada versão do medicamento, nas unidades, e os totais divididos pelo número de unidades ou estabelecimentos visitados por setor. Para a disponibilidade "geral" atribuiu-se disponibilidade 1 à presença de qualquer versão do medicamento, procedendo-se ao cálculo da mesma forma.

A disponibilidade no setor público foi examinada nos almoxarifados centrais dos municípios; no caso de municípios que não possuíam almoxarifado central, buscou-se diretamente nas unidades de saúde.

O perfil da população usuária e esquema terapêutico utilizado não foram investigados. Por isso a presença de ambos os medicamentos para cada condição de morbidade foi entendida como necessária. Considerou-se "tratamento disponível" apenas quando ambos os medicamentos estavam presentes simultaneamente na unidade. O cálculo foi realizado da mesma forma anterior.

Foram coletados os valores pagos pelos usuários no momento da compra. No caso do FPB-P, os preços padronizados encontram-se disponíveis no site do Programa. No FPB-E foram coletados os preços de venda praticados pelo estabelecimento, para posterior cálculo do valor final, com base no valor de referência e critérios estabelecidos pelo FPB.

A metodologia OMS/AIS preconiza que sejam coletados o menor e o maior preço de cada medicamento da lista, em cada estabelecimento visitado. Na presente análise foram considerados apenas os menores preços, representando assim a possibilidade de aquisição do medicamento mais barato em cada setor pesquisado. Foram analisados a distribuição dos menores preços coletados em cada setor e o intervalo de variação entre mínimos e máximos; optou-se por utilizar a mediana dos menores preços para evitar a interferência de valores extremos na análise. Calculou-se também o percentual de economia da aquisição dos medicamentos entre setores, dada pela razão entre as medianas dos setores com menor e com maior preço.

Foi calculada a despesa mensal individual com o tratamento para hipertensão e diabetes, com cada um dos medicamentos, isoladamente, tendo como base a mediana dos menores preços encontrados em cada setor. Os esquemas terapêuticos basearam-se no Formulário Terapêutico Nacional.ⁱ i Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Formulário terapêutico nacional 2008: Rename 2006. Brasília, DF; 2008 [citado 2008 nov 05]. Disponível em: http://www.hub.unb.br/wwwroot/formulario_terapeutico_nacional_2008.pdf

Analisou-se quanto esse valor de tratamento representaria, em dias de trabalho, para o trabalhador que recebe um salário mínimo mensal. Utilizou-se o salário mínimo federal, pois os valores variam tanto entre Estados^j j Rio de Janeiro (Estado). Lei nº 5.357, de 23 de dezembro de 2008. Institui pisos salariais, no âmbito do Estado do Rio de Janeiro, para as categorias profissionais que menciona e estabelece outras providências. Rio de Janeiro; 2008 [citado 2008 nov 05]. Disponível em: http://www.normaslegais.com.br/legislacao/leirj5357_2008.htm quanto entre as categorias profissionais dentro dos estados. O valor do preço mediano de despesa com o tratamento foi dividido pelo valor do salário mínimo federal diário de R$ 12,67 (maio 2007).^k Diario Oficial Uniao. k Brasil. Lei nº 11.498, de 28 de junho de 2007. Dispõe sobre o salário mínimo a partir de 1º de abril de 2007. 29 jun 2007;Seção nº1:2.

Os resultados foram tabulados e analisados em planilha eletrônica.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP/Fiocruz (Processo 88/06, CAAE: 0083.0.031.000-06) em 9/10/2006. Os estabelecimentos visitados foram pesquisados mediante assinatura de termo de consentimento pelos responsáveis.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra os resultados da análise de disponibilidade. O FPB-E mostrou maior disponibilidade geral (100%) para todos os medicamentos entre os setores pesquisados. Para as versões referência e genérico, os percentuais de disponibilidade no FPB-E também foram os mais altos entre os setores, para todos os medicamentos.

No FPB-P a disponibilidade geral foi alta, mas variou quanto à disponibilidade para as diferentes versões dos medicamentos. A disponibilidade de metformina versões referência (4,0%) e similar (16,0%) foi pequena; no entanto, para a versão genérica foi de 80,0%, contrastando com a disponibilidade de versões genéricas dos demais medicamentos, que foi nula.

O setor público apresentou os menores percentuais de disponibilidade geral; o resultado baixo para metformina (23,3%) parece ser reflexo de falta de disponibilidade tanto da sua versão referência (0%) como genérica (3,3%) ou similar (20,0%). De modo geral a disponibilidade dos medicamentos selecionados na versão genérica foi baixa, variando de nula para os medicamentos para hipertensão a 3,3% para os medicamentos para diabetes.

Com relação à disponibilidade de tratamentos para as duas condições de morbidade, a FPB-E apresentou a maior disponibilidade de tratamento para hipertensão e diabetes (100% para ambos), seguida por FPB-P (96,0% e 100%, respectivamente) e pelo setor público (86,6% e 23,3%, respectivamente).

A Tabela 2 apresenta os resultados da análise de preços. Dependendo do setor, houve diferentes faixas de variação dos menores preços. No FPB-P a variação é nula. No FPB-E, a maior variação nos preços foi da metformina, e menor para hidroclorotiazida e glibenclamida. No setor privado, a faixa de variação foi menor; a maior variação foi do captopril e a menor dos medicamentos para diabetes.

Os menores preços para todos os medicamentos foram encontrados na FPB-E, enquanto o setor privado praticou os maiores preços. Ainda, em que pesem os preços tabelados, o desempenho do FPB-P para os quatro medicamentos foi inferior ao da FPB-E, com medianas de menores preços mais altas. Em todos os setores, a hidroclorotiazida foi o medicamento mais barato.

O percentual de economia para compra dos medicamentos para hipertensão e diabetes, levando-se em conta a mediana dos menores preços, em relação ao setor privado, foi superior a 60% para todos os medicamentos no FPB-P, enquanto no FPB-E a economia variou entre 89,6% e 92,3%. O medicamento com maior diferença de preço entre setores foi a metformina, que no setor privado apresentou menor preço 92,3% maior do que na FPB-E.

Para despesas com tratamento de hipertensão, um trabalhador, recebendo um salário mínimo federal por mês, necessitaria de cerca de três dias de trabalho para adquirir um mês do tratamento com captopril no setor privado, enquanto no FPB-E ¼ dia pagariam o mesmo tratamento.

Tratamentos conjugando hidroclorotiazida e captopril demandariam o equivalente a 0,28 dia no FPB-E, 0,33 dia no FPB-P e 3,22 dias no setor privado. Em co-morbidades, por exemplo, tratamento com captopril e metformina no setor privado representaria despesa equivalente a cerca de quatro dias de trabalho; se adquirido no FPB-E ou no FPB-P, poderia ser custeado com 0,3 e 0,7 dia de trabalho, respectivamente (Tabela 3).

DISCUSSÃO

A disponibilidade para versões genéricas nos setores públicos e FPB-P foi baixa ou nula. O FPB-P apresenta uniformidade do elenco de medicamentos e o estoque é controlado centralmente, evitando desabastecimento e diminuindo sobreposição de estoques. Tanto no FPB-P como no setor público, as compras são feitas por licitação.^l l Brasil. Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993. Regulamenta o art.37, inciso XXI, da Constituição Federal, institui normas para licitações e contratos da Administração Pública e dá outras providências. Brasília, DF; 1993 [citado 2008 maio 23]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8666cons.htm Devido ao volume, é aceitável que haja pouca ou nenhuma diferença quanto às versões de medicamentos disponíveis nas unidades, em determinado período. Esses dois setores estão submetidos ainda à Lei 9.787/99,^j j Rio de Janeiro (Estado). Lei nº 5.357, de 23 de dezembro de 2008. Institui pisos salariais, no âmbito do Estado do Rio de Janeiro, para as categorias profissionais que menciona e estabelece outras providências. Rio de Janeiro; 2008 [citado 2008 nov 05]. Disponível em: http://www.normaslegais.com.br/legislacao/leirj5357_2008.htm que obriga o gestor a priorizar a versão genérica, desde que em igualdade de condições e de preço. Nos documentos do FPB-P a existência de registro de genérico é um critério fundamental para o Programa,^m m Ministério da Saúde. Farmácia Popular do Brasil. Critérios utilizados para a definição do elenco de medicamentos para o Programa Farmácia Popular do Brasil. [citado 2008 maio 12]. Disponível em: http://dtr2002.saude.gov.br/farmaciapopular/farmacia_popular_ arquivos/documentos/ criteriosparadefinicaodoelencofinal.pdf tendo sido fator determinante para elaboração do elenco de medicamentos.

Pressupondo que os gestores cumpram a legislação que regula a aquisição, a maior disponibilidade de medicamentos similares, em detrimento dos genéricos em ambos os setores, pode significar que os genéricos apresentados para a concorrência não detiveram os menores preços ou que a oferta de genéricos não tenha ocorrido. Outros dados do estudo OMS/AIS brasileiro corroboram essa análise; a disponibilidade geral de genéricos, para 71% dos medicamentos que apresentavam registro de genérico, foi menor que 10% nas cinco regiões brasileiras.¹⁰

No FPB-E todas as versões do medicamento podem ser encontradas no mesmo estabelecimento, pois funciona na lógica do setor privado, segundo regras de mercado. O Programa não regula a forma de aquisição dos medicamentos pelos estabelecimentos conveniados.

O setor púbico apresentou baixa disponibilidade geral em relação aos outros setores. Em 2004, Guerra Jr. et al⁵ mostraram a baixa disponibilidade de medicamentos essenciais em unidades públicas, tanto em termos pontuais (presença do medicamento no momento da visita à unidade) como num período de 12 meses. A baixa disponibilidade no setor público parece ser um problema também em outros países;^1,7 na Índia, a variação de disponibilidade para os medicamentos investigados variou entre 0% e 30%.⁷

A medida de disponibilidade proposta pela metodologia OMS/AIS é frágil por considerar "disponível" o medicamento que apresenta uma unidade posológica em estoque, desconsiderando tratamento, sazonalidade, demanda, entre outros. Essa forma de medida vem de outros estudos propostos pela OMS,⁹ comprometendo a discussão sobre acesso ou racionalidade de uso. Em relação aos tratamentos, seriam importantes informações sobre a existência de unidades suficientes para provisão do esquema terapêutico.

O setor público apresentou menor disponibilidade conjunta de medicamentos para condições de morbidade. No que tange aos tratamentos, o uso dos medicamentos pode ser conjunto, no caso de captopril e hidroclorotiazida, e desses com um dos dois hipoglicemiantes. Combinações entre hipoglicemiantes orais são usualmente evitadas, por maior risco de hipoglicemia sintomática e de mortalidade.ⁿ n Wannmacher L. Antidiabéticos orais: comparação entre diferentes intervenções. Uso Racional de Medicamentos: Temas Selecionados [internet].2005 [citado 2008 maio 09];2(11). Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/novo_antidiabeicos_orais.pdf , ^k Diario Oficial Uniao. k Brasil. Lei nº 11.498, de 28 de junho de 2007. Dispõe sobre o salário mínimo a partir de 1º de abril de 2007. 29 jun 2007;Seção nº1:2. Sendo desejável a disponibilidade de ambos os medicamentos e considerada adequada a disponibilidade de 100%, pode-se afirmar apenas que parece haver menor disponibilidade de medicamentos para diabetes que para hipertensão no setor público. Essa discrepância, desfavorável à glibenclamida, foi também relatada por outros autores.⁵ Considerando a prevalência dessas morbidades e a possibilidade dos gestores públicos em estimar consumo e demanda,³ seria esperada maior disponibilidade para os tratamentos e equilíbrio entre os resultados.

No âmbito das ações da atenção básica, o MS lançou o Programa Hipertensão e Diabetes, pelo qual são disponibilizados medicamentos para controle e prevenção da hipertensão arterial e diabete mellitus.^º o Ministério da Saúde. Portaria nº. 371, de 04 de março de 2002. [Institui o Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, parte integrante do Plano Nacional de Reorganização da Atenção a Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus]. [citado 2008 maio 12]. Disponível em: http://www.mp.sc.gov.br/portal/site/conteudo/cao/ccf/quadro%20sinotico%20sus /portaria%20gm%20n%C2%BA%20371-02%20-%20hipertensos%20e%20diabeticos.pdf Nesse sentido, dada a importância dessas enfermidades, esperar-se-ia maior disponibilidade no setor público.

Foram mais de 16 milhões de atendimentos no FPB-P desde sua criação¹² e mais de 15 milhões de atendimentos anuais nas unidades credenciadas.^p p Presidência da República. Fome Zero. Acordo amplia Farmácia Popular em 30 mil unidades. Brasília, DF; 2008 [citado 2008 set 23]. Disponível em: http://www.fomezero.gov.br/noticias/acordo-amplia-farmacia-popular-em- 30-mil-unidades Entretanto, um dos objetivos principais do Programa, atender às classes C e D, não usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS), não vem sendo alcançado de forma plena. Um grande número de usuários utiliza o Programa como alternativa de acesso,¹² indicando possíveis falhas na provisão gratuita. Outra possibilidade é a migração para o setor privado, no qual a despesa poderá impedir o controle da condição de morbidade, em especial no caso de enfermidades crônicas.⁸

Houve diferenças na variação de preços em cada setor: nula no FPB-P - cujo preço é tabelado -, modesta no setor privado e maior no FPB-E, já que o Programa não estipula um preço fixo e o estabelecimento é livre para alocar a margem de lucro que deseja. Além disso, os subsídios federais possibilitam aos estabelecimentos oferecer preços mais baixos que a concorrência, utilizando o Programa para atrair clientela.

Os resultados mostram que o FPB-E oferece maior economia aos usuários. A comparação de preços de três dos quatro medicamentos estudados (captopril, hidroclorotiazida e metformina) resultou em economia de mais de 90% do FPB-E em relação ao setor privado. Nesses casos o FPB representa a melhor fonte de aquisição de medicamentos e contribui de forma importante para o acesso, tendo em vista o componente "capacidade de pagamento" (affordability).⁹

No entanto, a maior economia para a população no FPB está fundamentada em maior despesa para o governo federal. Ao arcar com as compras, tabelar os preços na modalidade FPB-P e subsidiá-los diretamente na FPB-E, o governo financia um sistema de co-pagamento, que deveria ser retro-alimentado pelos valores pagos de forma a ser sustentável a longo prazo.¹³ Mesmo que a meta de ampliação do acesso almejada pelo Programa esteja sendo alcançada, deve-se admitir que o Programa é viabilizado por meio de recursos públicos que acabam sendo canalizados para o setor privado.

Segundo a Constituição Federal, a garantia do direito à saúde se dá por meio de políticas públicas que, para o setor saúde, são orientadas pelos princípios do SUS. Nesse sentido, iniciativas que fomentem acesso e uso racional de medicamentos são bem-vindas. Ao focar as ações na população que não utiliza o SUS, embora desprovida de rendimentos suficientes para o tratamento medicamentoso,^q q Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Programa Farmácia Popular do Brasil: manual básico. Brasília, DF; 2005 [citado 2008 jun 17]. (Série A. Normas e manuais técnicos). Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/05_0568_M.pdf o FPB complementa e não substitui os canais de acesso existentes. Tal como nas unidades públicas, as unidades próprias e conveniadas só dispensam medicamentos mediante apresentação de prescrição, de acordo com a legislação sanitária e em consonância com o uso racional de medicamentos.

Críticas ao FPB incluem o uso de recursos do SUS e a falta de gratuidade. Em relação aos subsídios governamentais ao FPB, é evidente o uso de recursos federais nessa estratégia de ampliação de acesso envolvendo parceria com o setor privado. Entretanto, a própria Política Nacional de Assistência Farmacêutica prevê a aplicação de recursos para esse intuito.^r r Conselho Nacional de Saúde. Resolução 338, de 06 de maio de 2004. [Aprova a Política Nacional de Assistência Farmacêutica]. Brasília, DF; 2004 [citado 2008 jun 17]. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/resol_cns338.pdf Ademais, por ser política de saúde pública, o FPB deve ser financiado com recursos públicos. Questiona-se se o regime de co-pagamento não fere a noção de universalidade do SUS. Porém, universalidade não significa gratuidade, termo que não está explicitado nem na Constituição, nem tampouco na Lei 8080.^s s Ministério da Saúde. Lei nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diario Oficial União. 20 set 1990; Seção nº1:18.054.

As despesas com tratamentos para hipertensão e diabetes são menos dispendiosas pelo FPB-E, seguido pelo FPB-P. Um trabalhador pode adquirir tratamento para hipertensão por valores menores que o correspondente a um dia de trabalho no FPB, mas teria que trabalhar até quatro dias para conseguir comprar o mesmo tratamento no setor privado. Ademais, muitas vezes os tratamentos para hipertensão e diabetes envolvem mais de um medicamento de uso contínuo, resultando em despesas fixas mensais para os pacientes.

No Brasil, em 2005, aproximadamente 16,8 milhões e 5 milhões de pessoas com idade igual ou superior a 40 anos eram portadoras de diabetes e hipertensão, respectivamente.^t t Ministério da Saúde. Hipertensão e diabetes: Saúde propõe reduzir preço de medicamentos. Brasília, DF; 2005 [citado 2008 nov 18]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/noticias_detalhe.cfm?co _seq_noticia=15428 Estima-se que parte sofra das duas enfermidades e que a prevalência esteja crescendo, representando despesas crescentes com o tratamento, muitas vezes indisponível na rede pública. O caso da metformina é o mais ilustrativo, com menor disponibilidade nas unidades públicas e maior preço na rede privada.

No Brasil, 31% da população vive com até ½ salário mínimo por mês, da qual 11% vive com até ¼ de salário mínimo e cerca de 4%, com até 1 dólar por dia (faixa de extrema pobreza).^u u Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Brasil faz mais pelos mais pobres. Brasília, DF; 2007 [citado 2008 maio 23]. Disponível em: http://www.pnud.org.br/pobreza_desigualdade/reportagens/index.php?id01=2805&lay=pde Para essa população, despesas com medicamentos podem ser insustentáveis.⁴ Estima-se que idosos brasileiros, aposentados e pensionistas, gastem até 51% do salário mínimo com medicamentos.⁸ Nesse sentido, o desfecho mais provável em vista da impossibilidade de aquisição é o subtratamento ou mesmo a falta, acarretando aumento da morbidade com conseqüente aumento de gastos para o SUS.

Uma das limitações do presente estudo é o pequeno número de medicamentos pesquisados, cuja escolha pode ser justificada pela presença nos setores estudados e pela importância dos medicamentos para hipertensão e diabetes no contexto nacional. A falta de representatividade da amostra confere baixa possibilidade de extrapolação dos resultados do estudo, uma limitação da própria metodologia OMS/AIS. Contudo, outros 45 estudos foram conduzidos em 36 países com a mesma metodologia, a qual é considerada fonte fidedigna de informação do setor farmacêutico dos países.² Suas principais vantagens são a coleta sistemática e a análise padronizada, favorecendo a viabilidade financeira e a replicação do estudo. Além disso, a metodologia favorece a comparação de dados entre países com diferentes graus de organização do setor saúde e de desenvolvimento.¹⁴

Em conclusão, a disponibilidade dos medicamentos analisados é maior nas modalidades do FPB do que no setor público. Os preços praticados no FPB representam diminuição da despesa com o tratamento em relação ao setor privado. Ambas as evidências sugerem que o FPB opera congregando atributos desejáveis para estratégias de provisão de medicamentos. Como política pública, o FPB parece somar e não substituir esforços de provisão de medicamentos no País. Estima-se que venha atingindo seu objetivo de ampliação do acesso, sendo forma inovadora de provisão, marcada pela intersetorialidade e coadunante com os marcos da Política Nacional de Assistência Farmacêutica.

Recebido: 25/6/2009

Aprovado: 5/2/2010

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

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